Die Therapie der venösen Thromboembolie (VTE) mit den sofort wirksamen Heparinen und
der überlappenden Einleitung der oralen Antikoagulation (OAK) mit Vitamin K-Antagonisten
(VKA) ist effektiv und seit vielen Jahren bewährt. Beim Einsatz im klinischen Alltag
bestehen aber insbesondere bei den VKA wesentliche Nachteile pharmakologischer und
pharmakokinetischer Art, die letztlich zu einem schmalen therapeutischen Fenster oder
zu nicht zufriedenstellender Wirksamkeit oder Sicherheit führen. Wegen dieser Defizite
besteht seit vielen Jahren der Wunsch nach wirksameren, sicheren, besser steuerbaren
und einfacher anwendbaren neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs), die nicht die genannten
Nachteile aufweisen. Sie könnten sowohl für die frühzeitige Therapie der VTE wie auch
für die längerfristige Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.
Von den zahlreichen NOAKs, die sich zum Teil noch in klinischer Entwicklung befinden,
sind in Deutschland der Thrombininhibitor Dabigatran, sowie die Faktor Xa-Inhibitoren
Rivaroxaban und Apixaban für verschiedene Indikationen zugelassen. Die Substanzen
unterscheiden sich bezüglich ihrer Pharmakologie und Pharmakokinetik, was für den
klinischen Einsatz beachtet werden muss. Die Substanzeigenschaften, Studienlage und
Zulassungsstatus sind für Rivaroxaban und Dabigatran in Steckbriefen zusammengefasst.
Zur Akut- und Langzeittherapie der tiefen Venenthrombosen (TVT) ist in Deutschland
derzeit nur Rivaroxaban zugelassen. Rivaroxaban kann unmittelbar zur Akuttherapie
der TVT ohne vorausgehende parenterale Antikoagulation eingesetzt werden, und anschließend
für die Sekundärprophylaxe. Therapiestudien mit dieser Substanz wurden bei TVT, bei
Lungenarterienembolien (LAE) und zur verlängerten Sekundärprophylaxe durchgeführt.
In den Studien zu Dabigatran erfolgte in der Akuttherapie zunächst eine etwa einwöchige
parenterale Therapie, bevor Dabigatran für die anschließende Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe
eingesetzt wird. Neben 2 Therapiestudien zur Akutbehand-lung der TVT wurden mit Dabigatran
2 weitere Studien zur Sekundärprophylaxe und zur Langzeittherapie durchgeführt.
Die mit den NOAKs durchgeführten Studien zeigen bei Nichtunterlegenheit bezüglich
der Wirksamkeit gegenüber der bisherigen Standardtherapie signifikant niedrigere Blutungsraten
und versprechen so einen verbesserten klinischen Gesamtbenefit. Dennoch müssen die
Rahmenbedingungen einschließlich Kontraindikationen und der Zulassungsstatus beachtet
werden; besonders wichtig ist hier die Beachtung der Nierenfunktion, eine Anamnese
von gastrointestinalen Blutungen und die Sicherstellung der Patientenadhärenz durch
ausführliche Aufklärung.
Today's treatment of venous thromboembolism (VTE), based on the initial heparin and
overlapping oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKA) is highly
effective and well established. However, in clinical practice this treatment is challenging
because the two drug regimen involves a complex transition from heparin to adjusted
VKA, commonly associated with adverse events. Because of these practical drawbacks,
new oral anticoagulants (NOACs) are being developed that should avoid those disadvantages,
and could be used for both the initial and long-term treatment of VTE. Several NOACs
are in clinical development, and for various indications the thrombin inhibitor dabigatran,
and the factor Xa-inhibitors rivaroxaban and apixaban are presently available in Germany.
Differences in pharmacology, pharmacokinetics and labelling have to be observed and
are summarized in this article.
Rivaroxaban is licensed in Germany for the acute and long-term treatment of DVT. It
can be used in the initial treatment without preceding parenteral anticoagulation
and for the consecutive secondary prevention of DVT. Studies have been performed for
treatment of DVT and PE, as well as for the extended maintenance treatment.
Two studies have been conducted for the acute treatment of VTE with Dabigatran, and
two additional Dabigatran studies focused on the extended secondary prevention. Dabigatran
is presently not licensed for VTE treatment in Germany.
The available studies comparing NOACs with standard treatment showed non-inferiority
with respect to efficacy, while the bleeding rates were significantly lower with NOACs,
with a potential improved net clinical benefit. However, for clinical application
the official label of the new drugs has to be observed as well as the contraindications.
In particular, renal impairment, a history of gastrointestinal hemorrhages and patient
compliance has to be considered.
Key words
Deep vein thrombosis - pulmonary embolism - venous thromboembolism - anticoagulation
- Dabigatran - Rivaroxaban - new oral anticoagulants
